迪庆州城乡居民大病保险实施方案

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是指基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。为建立多层次的城乡居民医疗保障体系，进一步完善迪庆州城乡居民基本医疗保障制度建设，提高城乡居民医疗保障水平，减轻城乡居民就医负担，缓解城乡居民因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题，根据《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案》（云政办函〔2014〕91号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函〔2015〕263号）和《迪庆藏族自治州人民政府关于印发迪庆州城乡居民大病保险暂行办法的通知》（迪政发〔2017〕25号）等文件要求，为切实推进我州城乡居民大病保险试点工作。现结合我州实际，制定本实施方案。

一、指导思想和基本原则

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，切实贯彻落实党的十八届三中、四中、五中、六中全会精神，把维护全州人民群众健康权益放在首位，坚持“以人为本、统筹安排，机制创新、先行试点，政府主导、专业运作，风险共担、持续发展，统筹城乡、统一政策，强化监管、提升服务”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全州的大病保险制度，健全完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的医疗保障体系，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

二、目标任务

全面实施州级统筹大病保险，统一筹资标准，实现城乡统筹，并由商业保险机构承办，大数法则得到有效体现，基金抗风险能力进一步增强，更好发挥医疗保障作用。全州建立起比较完善的大病保险制度，与基本医保、疾病应急救助、贫困医疗救助、商业保险、慈善救助等医疗保障制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

三、主要措施

（一）统筹层次和实施范围。2017年城乡居民大病保险实行州级统筹，与城乡居民基本医疗保险相衔接，整合资源，实行统一资金管理、统一筹资标准、统一工作制度，联合办公，简化程序，方便群众，做到便民、惠民，着力解决参保城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题。

州、县（市）医保经办机构要与承保公司密切配合，负责本行政区域内城乡居民大病保险的组织管理和监督检查工作。

在本州行政区域内，凡参加城乡居民大病保险以及从事与城乡居民医疗管理、服务和监督的有关部门、单位或个人，应严格遵守本实施办法。

（二）参保对象。凡参加城乡居民基本医疗保险的，视为参加城乡居民大病保险。

（三）资金筹集。结合我州经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素精细测算。

1.从2017年起全州城乡居民大病保险投保标准为每人每年30元，从城乡居民基本医疗保险基金结余或当年筹资基金全额代缴，所代缴的费用列入统筹基金支出，划入城乡居民大病保险基金专户。

2.从2017年起，凡参加城乡居民大病保险人员，按规定享受城乡居民大病保险待遇。参保人员跨年度住院，须连续参保方可连续享受住院理赔政策，理赔金额计入出院年度并按出院年度标准进行计算，否则仅赔付参保年度发生的医疗费用。

3.城乡居民大病保险实行州级统筹，纳入社会保险基金财政专户实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，严禁挤占挪用。

（四）理赔决策。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。

1.城乡居民大病保险理赔按以下决算：参保人员在城乡居民定点的医疗机构住院所发生政策范围内的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金减免后，实行分段赔付。即：个人单次自付合理费用（扣除城乡居民基本医疗不予补偿费用）达到5000元（含5000元）以下的部分，不予支付报销；5000元以上1万元以下（含1万元）部分，支付比例为50%；1万元以上3万元以下（含3万元）部分，支付比例为60%；3万元以上6万元以下（含6万元）部分，支付比例为70%；6万元以上的部分，支付比例为80%。每人每年最高支付限额为15万元，参保人年内累计赔付达到封顶线的，在本保险年度内承保公司对该参保人保险责任终止。

赔付计算公式为：

赔付金额=[单次住院总医疗费用-城乡居民基本医疗不予报销费用-城乡居民基本医疗减免金额-5000]×分段报销比例。

2.建档立卡贫困人员大病保险理赔按照有关规定执行。

3.州内住院：由定点医疗机构按城乡居民大病保险政策现场赔付（赔付资金由定点医疗机构垫支），赔付后由各定点医疗机构向州、县（市）、乡（镇）医保经办机构与承保公司合署办审核确认后，填写《迪庆州城乡居民大病保险月理赔资金审批表》和《迪庆州城乡居民大病保险理赔登记册》并附住院医疗费用收据（复印件），于当月30日前报承保公司审核，审核通过后，由承保公司将赔付资金于次月15日前拨付定点医疗机构。现场减免的州级定点医疗机构由承保公司直接拨付。不能在定点医疗机构赔付的参保人员，持社会保障卡或新型农村合作医疗证、身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、发票、费用清单（原件）到各县（市）、乡（镇）医保经办机构办理理赔手续。

州外住院：外出或在外的参保人员因病住院的，应选择当地定点医疗机构住院治疗，出院后3个月内，持社会保障卡或新型农村合作医疗证、身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、发票、费用清单（原件）到各县（市）、乡（镇）医保经办机构办理城乡居民大病保险赔付的，经州、县（市）、乡（镇）医保经办机构与承保公司合署办审核确认，并填写《迪庆州城乡居民大病保险住院费用审批表》后，由承保公司现场及时赔付。已在州外定点医疗机构即时结报住院医疗费用的参保患者，也可以持社会保障卡或新型农村合作医疗证、身份证（或户口本）、医疗补偿费用结算单据（原件），填写《迪庆州城乡居民大病保险住院费用审批表》，经州、县（市）、乡（镇）合署办审核通过后，由承保公司现场及时赔付。

城乡居民大病保险基金不予支付的范围，参照城乡居民基本医疗保险有关规定执行。承保公司不得增加附加条件。

4.承保公司每月15日内，将上月城乡居民大病保险赔付有关报表及时报送迪庆州医保经办机构，每季度向迪庆州医保经办机构报送城乡居民大病保险基金运行情况分析报告，经迪庆州医保经办机构审核通过后，承保公司在一定范围内采取各种方式向社会公示，接受社会监督。

四、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险服务的方式，委托商业保险机构办理赔付工作。迪庆州医保经办机构根据国家和省有关规定，结合全州历年城乡居民大病保险运行情况，制定年度实施办法，报州人民政府批准实施。

（二）迪庆州医保经办机构为投保人，统一为参加城乡居民大病保险的参保人向承保公司投保并与承保公司签署服务协议，由承保公司按照协议和本实施办法要求认真做好理赔服务工作。

（三）投保人根据《云南省人民政府办公厅关于转发云南省加快推进城乡居民大病保险试点工作方案》（云政办函〔2014〕91号）规定，要与具体承办大病保险的商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要求对承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按照“公平、公开、公正”和“收支平衡、保本微利”的原则进行承保。

（四）服务机构。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，采取合署办公等方式，高效利用现有管理资源，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。

1.承保公司要重视加强基层经办理赔机构、队伍建设，并向州、县（市）、乡（镇）医保经办机构派驻专业理赔人员，采用与州、县、乡医保经办机构联合办公的形式开展城乡居民大病保险的管理与服务，为参保患者提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。

2.迪庆州医保经办机构授予承保公司一定的城乡居民医疗保险系统操作权限，以便保险公司实时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对城乡居民大病保险理赔凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。

3.全州各级城乡居民医疗保险定点医疗机构为城乡大病保险定点医疗机构。迪庆州医保经办机构支持并授权承保公司对定点医疗机构的服务过程进行风险管控。承保公司应建立审核稽查队伍并建立相关的监督和考核制度，每月对医疗机构的诊疗服务情况和现场赔付情况进行监督指导，及时通报发现的问题，对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人员的违规情况，医保保险经办机构要认真核实，并按照城乡居民医疗保险管理的有关规定及时进行处理。

4.承保公司对转州外或省外就医的患者，提供转诊预约服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题。并对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，协调省级定点医疗机构实施现场理赔服务，方便参保患者医疗费用报销。

5.城乡居民大病保险资金筹集、参保管理、业务流程、赔付政策等，与城乡居民医疗保险相关政策保持一致。

五、资金管理

（一）城乡居民大病保险由承保的商业保险公司自负盈亏。大病保险的运营成本+盈利率控制在年度筹资总额的12%以内（其中运营成本10%、盈利率2%）。迪庆州医疗保险经办机构根据协议规定，将年度保费按期拨付承保公司。大病保险基金年末无结余，结余基金全部返还城乡居民基本医疗保险基金专户。

（二）年度内发生的亏损全部由承保公司承担，年度内保险费结余由承保公司返还州财政大病保险基金专户。次年可在制定方案时根据实际运行情况适时调整筹资额度。承保城乡居民大病保险的商业保险公司应根据国家要求严格实行“收支两条线”管理，独立核算，专款专用，不得挤占和调剂。

保险费结余额=[全年大病保险筹资总额-全年大病累计支付赔款-公司运营基本成本及盈利（筹资总额的12%）]

（三）城乡居民大病保险运行所需的全部费用由承保公司承担。

（四）城乡居民大病保险政策要保持相对稳定，按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。政策经制定后，不得随意调整，确需要调整的，应由承保公司提出申请，经迪庆州人社局、卫计委审核同意报州人民政府批准后方可执行。

六、法律责任

（一）城乡居民大病保险经办人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人可向州人社局投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

1.违反城乡居民大病保险管理规定，造成基金损失的。

2.贪污、挪用城乡居民大病保险基金的。

3.玩忽职守、以权谋私的。

4.违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的。

5.其他违反有关规定的。

（二）定点医疗机构及其医务人员要严格执行国家和省、州城乡居民医疗保险管理有关规定，违反相关规定的，对定点医疗机构及其当事人追究相应责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（三）参保人有下列行为的，取消其参保资格，造成城乡居民大病保险资金损失的，追回损失，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

1.不具备参加城乡居民大病保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

2.将相关证件借给别人使用的。

3.陈述虚假病史骗取城乡居民大病保险资金的。

4.利用虚假材料骗取城乡居民大病保险资金的。

5.违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的。

6.其他违反相关规定的。

七、保障措施

（一）为确保城乡居民大病保险工作的顺利推进，城乡居民大病保险由整合城乡居民医疗保障工作领导小组统一负责。各级各部门要充分认识开展城乡居民大病保险工作的需要性和必要性，高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。要各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。

（二）各级人社、卫计、财政、审计等行政部门负责对迪庆州城乡居民大病保险基金进行监督、管理。迪庆州医保经办机构每年对大病保险补偿工作开展不少于两次的工作督导，发现问题及时处理整改。承保公司每年必须提供年度城乡居民大病保险基金审计报告，保障城乡居民大病保险基金安全运行。

八、附则

（一）州人社局与承保公司双方根据协议要求，履行相应义务，在严格执行《迪庆州城乡居民大病保险工作实施方案》的基础上，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全州城乡居民大病保险工作的顺利实施。

（二）医保经办机构、承保公司、参保人、医疗机构之间发生有关城乡居民大病保险争议时，由争议双方协商解决；不能协商解决的，可提请城乡居民医疗保险领导小组办公室协调；仍然不能解决的，可提请仲裁或向人民法院起诉。

（三）本实施办法由迪庆州人社局负责解释。

（四）本实施方案自2017年1月1日起施行，已有规定与本实施办法不一致的，按照本实施方案规定执行。