关于征集医保领域违法违规问题线索的公告

为深入推进医保系统自查自纠工作，强化社会监督，规范医保行政监管、经办服务及相关公职人员履职行为，现面向社会公开征集医保领域违法违规问题线索，有关事项公告如下：

一、征集主体

广大参保人员、定点医药机构及社会各界人士。

二、征集线索范围及重点内容

本次线索征集覆盖医保行政部门、医保经办机构履职情况及党员干部、公职人员履职行为，重点聚焦以下违法违规问题：

   （一）医保行政部门相关问题

    1. 对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级交办重点线索、重大舆情反映线索及群众反复举报、有明确指向的信访举报线索，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事；

2. 监督检查中向被检查对象通风报信、泄露敏感信息，徇私枉法、包庇纵容违法违规行为；

3. 未科学确定医保第三方商业保险承办机构；

4. 未按规定执行行刑衔接、行纪衔接制度，对涉嫌犯罪或违犯党纪、职务违法犯罪的线索不及时移交相关部门；

5. 未严格执行《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则》，对违法违规使用医保基金的相关责任人未按规定记分造成不良影响；

6. 残疾人、精神障碍患者就医权益政策宣传不到位，导致其未能充分享受医保惠民政策。

   （二）医保经办机构相关问题

    1. 违规为处于医保待遇等待期的人员办理医保待遇；

2. 在医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难；

3. 医保定点资格准入认定中，未认真审核申报资料，将不符合条件的机构纳入定点范围；

4. 对定点医药机构协议履行情况管理不严，未依法依规中止或解除违规机构的医保协议；

5. 无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金；

6. 医保经办服务未满足群众优质便捷的合理需求，损害群众利益。

   （三）党员干部、公职人员相关问题

    1. 在参保缴费工作中贪占群众缴费款、违规超标准收取费用；

2. 贪污挪用医保基金；

3. 内外勾结，通过伪造处方、发票单据、基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保；

4. 利用医药机构审批、定点资格准入、业务管理等职权以权谋私、收受贿赂；

5. 利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟谋取私利、收受贿赂；

6. 在行政检查、行政执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂；

7. 收受管理服务对象、合作对象、生产经营销售企业礼品、礼金、消费卡等“回扣”，违规向其借款、租借车辆或房屋；

8. 利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督、行政执法中提供照顾以牟取利益；

9. 兼职取酬或利用职务影响为亲属及其他特定关系人谋取不正当利益；

10. 接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动，向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用；

11. 在医保服务工作中不作为、慢作为，违规干预、插手管理服务对象、合作对象、生产经营销售企业正常经营活动。

三、举报方式

（一）电话举报

举报电话：0887-8887688，受理时间：工作日上午9:00-12:00，下午14:30-17:30（法定节假日除外）

（二）现场及信函举报

    举报地址：迪庆州香格里拉市建塘镇昌都路10号（迪庆州医疗保障局医药价格和基金监管科）

邮政编码：674499

（三）网络举报

举报邮箱：dqybyyjgjjjg@163.com

四、相关说明

1. 举报人应本着实事求是的原则提供线索，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。提供的线索应尽可能详细，包括问题发生的时间、地点、涉及单位/人员、具体经过、相关证据材料等，以便核查处理。

2. 受理单位将严格遵守保密规定，对举报人的个人信息及举报内容严格保密，依法保护举报人的合法权益。

3. 对举报线索一经查实，将依法依规严肃处理。

4. 本公告自发布之日起施行，线索征集截止时间为2026年1月30日（逾期不再受理）。

                                迪庆藏族自治州医疗保障局

                                      2026年1月21日