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对政协迪庆州第十三届三次会议第13030054号提案的答复

周美邑委员：

您提出的《关于进一步提高医保报销比例》的提案，已交我们研究办理，现答复如下：

一、近两年政策调整情况

2022年起，为认真贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医保局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕101号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，推进我州医疗保障制度筹资及待遇政策。结合迪庆州医疗保障工作实际，制定印发《迪庆州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》，本实施细则对本州医疗保障制度筹资及待遇政策做出具体规定，适用于我州基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。综合考虑落实国家、省级统一政策框架要求，近两年作了如下几个方面调整。

（一）2022年筹资待遇政策调整情况

1.筹资政策调整

灵活就业人员缴费费率调整。根据省医保局要求各统筹地区可根据职工医保基金运行情况适当降低灵活就业人员缴费费率精神，现结合迪庆州实际，由之前9%缴费费率调整为8%。

2.城镇职工和城乡居民待遇支付政策

（1）按照省医保局三级医疗机构不高于1200元，二级医疗机构不高于600元，一级及以下医疗机构不高于300元要求，结合我州医疗保险基金收支情况现调整为：区分医院等级，三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及以下医疗机构300元。

（2）按照省医保局统一要求，增加职工20种重大疾病保障待遇。待遇享受经职工医保、职工大病、公务员医疗补助保障后，报销比例达到90%。  

（3）按照省医保局新增民族医疗服务项目纳入医保支付政策要求，我州现增加藏医诊疗项目提高10%报销比例政策。

（4）按照省医保局普通门诊年度最高支付限额不低于400元，落实“两病”门诊用药费用支付比例不低于50%要求，结合云南省涉藏地区医保工作若干措施政策要求，我州现调整为：城乡居民年度最高支付限额在原有的400元提高到500元，“两病”门诊用药同步提高到500元。

（5）按照省医保局统一要求，城乡居民住院以医院分级来认定，三级医疗机构不高于1200元，报销比例不超过65%；二级医疗机构不高于600元，报销比例不超过80%；一级及以下医疗机构不高于300元，报销比例不超过90%要求。结合我州医疗保险基金收支情况现调整为：三级医疗机构800元，报销比例65%；二级医疗机构600元，报销比例80%；一级及以下医疗机构300元，报销比例90%；转往统筹区外就医的报销比例为60%。对不符合转诊转院，在统筹区内降低支付比例5%、统筹区外降低10%。

（6）按照省医保局统一要求，增加门诊医疗救助政策，特困、孤儿等纳入门诊医疗救助范围。为加大孤儿救助力度，将孤儿同步纳入医疗救助住院报销范围。

（7）按照省医保局统一要求，将原有城乡居民重特大疾病不分病种现调整为按22种疾病病种来分段报销，并对特困、低保人员取消了起付线。

（8）按照省医保局统一要求，增加城乡居民22种重大疾病政策，待遇按照70%进行支付。

（9）按照省医保局统一的低保、特困人员大病保险起付线降低50%，支付比例提高5%，并取消最高支付限额要求，我州现调整政策为：对低保、特困人员大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消最高支付限额。

（二）2023年筹资待遇政策调整情况

1.筹资政策调整

（1）调整灵活就业人员的缴费基数。目前执行政策灵活就业人员的缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资100%。我州现调整为：为了减轻灵活就业人员参保缴费负担，经请示省医保局，将缴费基数上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资100%往下调整为60%（灵活就业人员的缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%）。

（2）调整城乡居民大病保险筹资标准。将我州城乡居民大病保险筹资标准从2022年75元/人/年调整为90元/人/年。2023年起城乡居民大病保险筹资标准为90元，今后根据基金收支及待遇平衡，由医保部门和财政部门动态调整。

（3）调整医疗救助资助参保政策。目前执行政策迪庆州户籍农村居民参保缴费按照每人每年70元的标准定额资助。我州现调整为：参加迪庆州城乡居民基本医疗保险的，参保缴费按照每人每年70元的标准定额资助（2024年集中缴费期起执行）。

2.待遇支付政策调整

（1）城镇职工门诊待遇支付政策。将2022年12月31日零时起执行的职工医保门诊共济待遇支付政策纳入待遇清单内容：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）起付线30元，在职报销比例60%，退休人员报销比例65%；二级定点医疗机构起付线60元，在职报销比例55%，退休人员报销比例60%；三级定点医疗机构起付线90元，在职报销比例50%，退休人员报销比例55%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

（2）调整城乡居民住院待遇政策。目前执行政策三级医疗机构报销比例65%；对不符合转诊转院，在统筹区内降低支付比例5个百分点；在统筹区外降低支付比例10个百分点。我州现调整为：居民医保住院报销比例，三级医疗机构调整为70%；转往统筹区外就医的政策范围内报销比例为65%；对不符合转诊转院，在统筹区外降低支付比例10个百分点（即：55%）。

（3）完善调整医疗救助待遇政策。按照《健全重特大疾病医疗保险和救助制度》《巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接》文件精神，将目前执行的门诊救助、住院救助起付线以及报销比例政策纳入待遇清单内容；同时调整完善医疗救助最高支付限额，一个自然年度内每人累计最高救助限额为5万元，重特大疾病住院的累计最高救助限额为10万元。

（4）调整城乡居民普通门诊待遇限制。目前执行政策城乡居民普通门诊医疗费每次最高支付50元，每天限制支付两次（一般诊疗费除外）。我州现调整为：取消城乡居民普通门诊医疗费单笔最高支付50元及每天只能支付2次的限制。

二、对提案提请事项的说明

（一）关于“提高医保报销比例”

1.我州医保筹资和待遇调整机制进一步健全和完善。在筹资侧，云南省执行国家的筹资标准，做到尽力而为量力而行，没有好高骛远，也没有吊高胃口，我们建立了同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制。比如2024年度，我州城乡居民基本医疗保险筹资标准为1020元，其中财政补助640元，加上普惠性资助参保70元，最高个人承担310元，全州资助参保近2800万元，平均每人资助额达104元，全省来讲筹资政策我州远远好于其他州市。上海最高筹资标准为7169元/年，其中个人缴费595元/年、财政补助6574元/年；最低筹资标准为1149元/年，其中个人缴费295元/年、财政补助854元/年。上海在这么高的筹资情况下，住院报销待遇还没有我们好，他们主要保障的是门诊，应该说上海基本解决了医疗这个后顾之忧。相比下来，上海人是幸福的，但让我们个人去交他们最高的935元，又有多少人会愿意；让我们财政去补他们最高的6574元，又有哪一个州市的财政能够承担。所以说我们现在这个发展阶段，只能把住院兜住，只能把支出大的兜住，像门诊的支出，大头还是得由自己承担。在待遇保障侧，近两年我们都作了大幅调整。（具体参见附件1、附件2）

2.我州医疗待遇保障水平处于全省前列。通过两次调整，目前我州城乡居民医保和职工医保待遇保障水平已处于全省前列。城乡居民一、二、三级医院和异地分别达到90%、80%、70%、65%，职工医保在职达到88%、90%、92%，退休人员提高3个百分点，达到91%、93%、95%，异地降低3个百分点。我州医保报销政策是全省最好的，就报销比例上来说，目前调整的可能性不大，报到省里面也不会批。（具体参见附件2）

3.我州城乡居民基本医疗保险基金运行安全平稳。2019年—2023年，我州城乡居民基本医疗保险当期平均节余3500万元左右，平均结余率12.22%，截止2023年底，基金累计结余可支付月数为17.65个月，基金运行安全平稳，在不可能实现待遇调整的情况下，没有必要增长筹资标准，也没有必要增加财政负担。

4.提高我州待遇保障水平的初步设想。一是根据年度工作计划，拟组织考察组到西藏和涉藏地区学习考察，借鉴他们的好经验好做法。二是拟对现行住院起付标准进行调整。三是拟对居民大病保险报销比例进行调整。四是根据国家局和省局的统一安排，拟对职工门诊待遇进行优化调整。五是准备报请省医疗保障局，将迪庆多发、易发地方病纳入门诊慢特病管理。

（二）关于“优化医保报销政策”

1.全面推行“一站式”结算服务。一是省内门诊、住院、购药均已实现“一站式”结算。二是省外只要对方开通跨省异地结算功能，门诊、购药均可实现“一站式”结算；住院和高血压、糖尿病、恶性肿瘤等五种门诊慢特病，个人自主备案后即可实现“一站式”结算。三是未能“一站式”结算需要零星报销的，在医保经办窗口可以实现即时办结，10天内可实现打款到账。

2.全面执行医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南。我州医保报销业务流程执行的是2023年11月省医保局出台的《云南省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2023版）》，该清单按照“四最”“六统一”力求实现“群众办事不求人、最多只跑一次”。一是清单对基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销、生育保险待遇核准支付、医疗救助对象待遇核准支付、医药机构申请定点协议管理、定点医药机构费用结算的办理材料、办理时限、办理环节、设定依据都进行了规范统一。二是从方便群众的角度设计“一站式联办”服务流程，取消了不必要环节和手续，大力推行“一次性告知、一表受理、一次办好”，鼓励“承诺制”和“容缺受理制”，参保群众仅需在服务受理端提出申请并提供清单要求材料即可，后续“受理-审核”环节中涉及证明材料互认、转入转出地信息确认等均全部由服务部门间协调处理，不再额外要求参保群众提供材料。三是办理时限缩减化。在已明确办理时限的42个子项中，即时办结的有22项，对参保人个人的办理时限最长不超过20个工作日，定点医疗机构结算不超过30日，较之前实际办理时限均有大幅缩减，整体压缩比例超过50%。

3.下一步的改革方向。一是深化医保经办综合柜员制改革，在全州各级医保经办大厅实现经办业务“一窗受理、一次告知、后台分办、前台反馈”，避免出现办事群众“来回跑、多头办”的问题。二是切实发挥医保经办业务“延伸办、下沉办”工作机制，将城乡居民参保、医保待遇报销受理等高频业务授权到各银行、保险、医疗机构网点进行办理，同时将医保经办业务下沉到村、社区一级进行办理，方便参保群众医保业务“就近办、马上办”。三是继续按照“最少、最简、最优”的原则，在上级同意的原则下进一步简化我州的医保政务服务事项清单，同时积极宣传引导广大参保人使用网上办理渠道进行自助服务，以实现办理流程的最简化，办结时效的最短化。

（三）关于“特殊药品和治疗项目建立专项报销制度”

1.纳入医保报销目录的权限问题。甲类药品和治疗项目的目录由国家统一制定，各地不得调整。乙类药品和治疗项目的目录由国家制定，各省、自治区、直辖市可以根据当地的经济水平、医疗需求和用药习惯进行适当调整，州市一级没有纳入和调整的权限，但如果有使用广泛、疗效好、价格相对较低的药品和诊疗项目，也可以报给我们，通过层层报批申请纳入。

2.国家医保药品目录逐年增加。2021年，新增74种，调出11种，总数达2860种；2022年，新增111种，调出1种，总数达2967种；2023年，新增126种，调出1种，目录内药品总数达到3088种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。特别是许多新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。以治疗白血病的药品“伊马替尼”为例，该药品刚在国内上市时患者服药的年自付费用近30万元，该药品集采并经医保报销后，患者每年服药的自付费用降低至6000元左右。这些，在3月份国家医保局答记者问上都作了详细介绍。

3.藏医诊疗项目和院内制剂纳入医保支付范围。将通过疗效和安全性评价的32个藏医诊疗项目纳入了医保支付范围；将州藏医院申报的115种和德钦县医院申报的5种院内制剂纳入了医保支付范围。

（四）关于“加强医保基金管理”

目前，全州共有定点医药机构287家，定点医疗机构86家、定点零售药店201家。自成立以来，累计追回违规使用的医保基金1891.96万元，行政罚款128.56万元。

从年度情况看：2019年追回138.5万元、2020年追回194.54万元、2021年追回736.18万元、2022年追回429.12万元、2023年追回265.06万元，罚款128.56元。基金监管工作从组建之初的摸索和逐步理顺，到2021-2022年的全面清理历年积压问题，追回违规费用，加大培训力度，转变医疗机构观念，到2023年加大惩戒力度，在追回违规费用同时进行行政处罚的突破，一直在强化和规范提升。

医保局组建以前，我们的工作重点还是在经办服务方面，监管工作相对弱化，这也在一定程度上让定点医药机构觉得医保中心的作用就是对账，拨付费用而已，养成了使用基金比较随意，不去研究收费项目的内涵，导致在基金使用方面遗留问题较多，成立之初，我们先从加大日常监管频次入手，开展每年2轮的全覆盖检查，但当时检查手段单一，加上执法监管人员自身能力素质的限制，成效不太明显，2020年，各类专项检查的力度有所加强，但仍然停留在手工审核病例等阶段；2021年，从国家到地方都开始了医保基金监管制度体系改革，提出引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度。我们也把握时机，通过购买第三方服务的方式，借助涵盖信息、财务、医学专业人员的专家团队，首先对州内16家大型医疗机构进行了州级飞行检查，有了专业团队的保障，加上大数据分析的支撑，检查成效十分明显，在检查出医疗机构存在问题的同时，也请专家团队进行了现场答疑指导，让医疗机构知道自己错在哪里，怎样做才是合规的，由于历史积压问题较多，违规数据较大，经飞行检查领导小组集体决策，统一了处理标准，对初次发现的问题以整改方式处理，对既往检查指导还存在的问题，进行违规费用追回，在费用追回环节也取得了医疗机构的理解和认可，同时首次对7个典型案例在各大媒体进行了曝光；2022年，我们在总结上年经验的基础上，把监管的触角延伸到基层卫生机构、部分诊所、药店，对35家医药机构开展了飞行检查，并对违规使用医保基金的共性问题和个性问题进行了梳理和专题培训。2023年，我们从检验历年飞行检查成效的角度，对26家定点医药机构、4个医保经办机构进行了飞行检查，针对多次检查整改后还存在的问题，我们加大了惩戒力度，在追回违规费用的同时进行行政处罚，对27个违规使用医保基金案件进行立案查处，案件已处理完毕，追回265.06万元，行政罚款128.56万元，工作成效明显，在2023年10月24日召开的全省医疗保障重点工作推进视频会上，得到了省局王艳君局长的点名表扬。

近年来，虽然基金监管逐步常态化，制度逐步健全完善，违规行为不断得到纠正，违法行为得到有效遏制，但与全国全省一样，我州目前基金监管形势严峻复杂，面临很多新的问题和挑战，还存在认识不到位、制度有短板、管理有差距的问题。

下一步工作当中，我局将充分发挥医保大数据分析的作用，从加大医保基金使用监测研判，完善医保基金使用监管制度，规范医疗行为，提升医疗机构的服务质量，加大各职能部门间的协作、加大对骗保行为的打击处置力度等多方面、多维度的开展医保基金使用监管工作，进一步的推动全州医保基金使用监管工作向科学化、信息化、精准化发展。

（五）关于“促进医疗资源合理配置”

迪庆州医保局自成立，高度重视“三医联动”协同治理，一是充分发挥医保支付的杠杆作用，适当拉开不同级别医院之间的报销比例，有效助推分级诊疗，促进基层医疗卫生高质量发展。二是推进DRG医保支付方式改革，加大对基层医疗机构的倾斜力度，促进医疗资源合理配置和患者有序就医。三是鼓励开展集中带量采购药品进基层活动，落实按照相关规定给予医疗机构结余留用激励、推进医保基金与医药企业直接结算等配套政策，调动各方参与药品集中带量采购改革的积极性。

（六）关于“建立医疗费用调整机制”

2021年，通过调整62项医疗服务项目价格予以补偿各级各类公立医疗机构取消医用耗材加成减少的合理收入，上调项目49项，下调项目13项，对全州公立医疗机构补偿62.21万元，综合测算后补偿率为103%。

2022年12月，对227项医疗服务项目价格进行调整，总调价规模达910.44万元，其中调增项目194项，平均调价幅度26.02%；调减项目33项，平均调价幅度-9.46%。调增项目为综合医疗服务类26项；医技诊疗类4项；临床诊疗类156项（其中：临床各系统诊疗39项，经血管介入诊疗4项，手术治疗112项，物理治疗与康复1项）；中医及民族医诊疗类8项。调减项目为综合医疗服务类27项；临床诊疗类6项。

2023年，针对我州部分医疗服务价格项目比价关系不合理，部分项目存在“二类价等于一类价”、“二类价高于云南省二类价最高限价标准”现状，统一对“二类价等于一类价”、“二类价高于云南省二类价最高限价标准”的医疗服务项目进行了全面梳理调整，并按照相关要求同步调整肝功生化及部分检验项目价格。确定了1508个调价项目，其中调增项目418项，调整幅度29.87%；调减项目112项，调整幅度-14.69%，综合调整幅度为15.18%；理顺“二类价等于一类价”、“二类价高于云南省二类价最高限价标准”的项目978项，调整幅度为-5.86%，不断提高了医疗资源使用效率，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。

存在的问题和不足为在调整优化医疗服务价格工作中，统筹兼顾不够，整体部署和推进有差距。主要原因：一是由于医疗服务价格调整涉及因素多、影响范围广，价格动态调整涉及的技术要求高、难度大，相关部门（涉及数据获取的部门）协调难度大，导致工作周期拉长，工作推进慢。二是迪庆属三区三州地区，医疗资源匮乏，医疗服务体量较小。如：2021年医疗总收入为39350.13万元，不含药品耗材的收入为23183.38万元，不含药品耗材检查化验的收入为12730.15万元。目前，州人民医院已成功通过三甲医院评定，但能开展的医疗服务项目仍然较少，部分项目虽然州内能开展，但多数患者仍然选择州外就医，年开展例数少之又少，医疗机构的整体服务技能难以得到提升，基层医疗机构更是只开展一些公共卫生项目及一般诊疗服务，价格调整中需结合实际执行情况进行整体把控，价格调整项目筛选难度大。

下一步，我们将结合您在中国人民政治协商会议迪庆州第十三届三次会议上提出的提案，对标对表省委倡导的“十种鲜明导向”和州委提出的写好“两篇文章”的要求，坚持稳中求进工作总基调，以“提升年”为主题，将更加饱满的热情、更加昂扬的斗志、更加务实的作风，奋力开启全州医疗保障事业高质量发展新篇章。

以上答复如有不妥，请批评指正。

感谢您对政府工作的关心和支持。

                                                                                                                                                                        迪庆藏族自治州医疗保障局

                                                                                                                                                                2024年5月22日

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