对迪庆州第十四届人民代表大会第四次会议101号建议的答复

余泽英代表：

您在迪庆州第十四届人民代表大会第四次会议上提出的第101号建议，已交我委办理，现将办理情况答复如下：

一、关于村级医务室中不符常规药品不能享受医保减免报销问题。因部分药品如风油精、清凉油等药品不在国家基本药物目录中，故未纳入医保报销范围；正红花油属于医保乙类药品，享受相关报销政策。国家基本药物目录属国家卫健委发布，可由地方向上级申请将风油精、清凉油等药品纳入国家基本药物目录。

二、关于农村医保缴费水平连年增长问题。

按国家医保局有关司负责人就居民医保答记者问中就有明确回答，在医保筹资标准上涨的背后，是医保服务水平更大幅度的提高。

一是对群众的保障范围显著拓展。2003年“新农合”建立初期，能报销的药品只有300余种，治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销，罹患大病的患者治疗手段非常有限。目前我国医保药品目录包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。特别是许多新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。以治疗白血病的药品“伊马替尼”为例，该药品刚在国内上市时患者服药的年自付费用近30万元，许多患者和家庭不得不“望药兴叹”，在沉重的经济负担和脆弱的生命之间艰难取舍；2018年国家医保局组建以来，该药品集采并经医保报销后，患者每年服药的自付费用降低至6000元左右，不断完善的医保制度让无数患者和家庭重燃生命希望。

二是各类现代医学检查诊疗技术更加可及。20年来，在医保政策的有力支持下，医疗服务能力实现跨越式发展，重大疾病诊疗能力比肩国际先进水平，一些领域领先世界。患者享受到的医学检查、诊疗手段朝着数字化、智能化、精准化方向大幅迈进，彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围，广大参保患者享受了更加优质的医疗服务。

三是群众的就医报销比例显著提高。2003年，“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%-40%左右，群众自付比例较高，就医负担重。目前，我国居民医保的政策范围内住院费用报销比例维持在70%左右，群众的就医负担明显减轻，而这必然带来医保筹资标准的提高。同时，随着我国人口老龄化程度加深、群众医疗需求的提升、医疗消费水平的提高，也需要加强医保基金筹集，以为群众提供稳定可持续的保障。

四是对群众的服务能力水平跨越式提升。2003年，“新农合”的参合群众在本县（区）医院就诊才能方便报销，去异地就医报销比例降低较多，且不能直接结算。目前，居民医保参保群众不仅可以在本县（区）、本市（州）、本省份享受就医报销，还可以在全国近10万家定点医疗机构享受跨省住院费用直接结算服务，为广大在异地生活、旅游、工作的群众看病就医提供了坚实保障。此外，高血压、糖尿病门诊用药保障机制从无到有，让群众不再为买药钱操心，帮助约1.8亿城乡居民“两病”患者减轻用药负担799亿元；“三重保障制度”仅2023年一年就惠及农村低收入人口就医超1.8亿人次，帮助减轻医疗费用负担超1800亿元。

20年间，居民医保人均筹资标准虽然增加了370元，但医疗保障水平和服务的提升为群众带来的收益却远不是这370元可计量的。事实上，为了支撑医保服务能力和水平的大幅度提升，国家在对居民个人每年参保缴费标准进行调整的同时，财政对居民参保的补助进行了更大幅度的上调。2003年-2023年，国家财政对居民参保的补助从不低于10元增长到不低于640元，在迪庆州更有其他地州所没有的政策，我州居民均享受有70元每人的资助参保政策，如参保人另有其他特殊困难身份，可按就高原则享受资助参保政策，最多缴费为310元。如果一名居民在2003-2023年连续参保，其医保总保费至少为8660元；其中财政共补助至少为6020元，占保费总额的约70%；居民个人缴费共计2640元，只占保费总额的约30%。

在不断完善的医保制度的有力支持下，全国居民就医需求快速释放，健康水平显著提升。据统计，2003至2022年，我国医疗卫生机构总诊疗人次数从20.96亿人次增长至84.2亿人次；全国居民平均预期寿命从2005年的72.95岁增长到2020年的77.93岁。与此同时，个人卫生支出占全国卫生总费用的比重却从2003年的55.8%大幅下降至2022年的27.0%。近14亿医保参保人享受更高水平的医疗条件、更大范围的医疗保障、更高比例的医保报销、更为便利的医保服务的背后，是中国医保制度为人民生命健康的保驾护航。

三、关于加大对农村医保费用的补贴力度，减轻农民经济负担，提升农村医保参保率，实现群众应报尽保，确保惠民政策落实到实处方面，现将相关政策和落实情况简述如下：

我州近两年政策调整情况为：2022年起，为认真贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医保局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕101号）《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，推进我州医疗保障制度筹资及待遇政策。结合迪庆州医疗保障工作实际，制定印发《迪庆州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》，本实施细则对本州医疗保障制度筹资及待遇政策做出具体规定，适用于我州基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。综合考虑落实国家、省级统一政策框架要求，近两年作了如下几个方面调整。

（一）2022年筹资待遇政策调整情况

1.筹资政策调整

灵活就业人员缴费费率调整。根据省医保局要求各统筹地区可根据职工医保基金运行情况适当降低灵活就业人员缴费费率精神，现结合迪庆州实际，由之前9%缴费费率调整为8%。

2.城镇职工和城乡居民待遇支付政策

（1）按照省医保局三级医疗机构不高于1200元，二级医疗机构不高于600元，一级及以下医疗机构不高于300元要求，结合我州医疗保险基金收支情况现调整为：区分医院等级，三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及以下医疗机构300元。

（2）按照省医保局统一要求，增加职工20种重大疾病保障待遇。待遇享受经职工医保、职工大病、公务员医疗补助保障后，报销比例达到90%。   

（3）按照省医保局新增民族医疗服务项目纳入医保支付政策要求，我州现增加藏医诊疗项目提高10%报销比例政策。

（4）按照省医保局普通门诊年度最高支付限额不低于400元，落实“两病”门诊用药费用支付比例不低于50%要求，结合云南省涉藏地区医保工作若干措施政策要求，我州现调整为：城乡居民年度最高支付限额在原有的400元提高到500元，“两病”门诊用药同步提高到500元。

（5）按照省医保局统一要求，城乡居民住院以医院分级来认定，三级医疗机构不高于1200元，报销比例不超过65%；二级医疗机构不高于600元，报销比例不超过80%；一级及以下医疗机构不高于300元，报销比例不超过90%要求。结合我州医疗保险基金收支情况现调整为：三级医疗机构800元，报销比例65%；二级医疗机构600元，报销比例80%；一级及以下医疗机构300元，报销比例90%；转往统筹区外就医的报销比例为60%。对不符合转诊转院，在统筹区内降低支付比例5%、统筹区外降低10%。

（6）按照省医保局统一要求，增加门诊医疗救助政策，特困、孤儿等纳入门诊医疗救助范围。为加大孤儿救助力度，将孤儿同步纳入医疗救助住院报销范围。

（7）按照省医保局统一要求，将原有城乡居民重特大疾病不分病种现调整为按22种疾病病种来分段报销，并对特困、低保人员取消了起付线。

（8）按照省医保局统一要求，增加城乡居民22种重大疾病政策，待遇按照70%进行支付。

（9）按照省医保局统一的低保、特困人员大病保险起付线降低50%，支付比例提高5%，并取消最高支付限额要求，我州现调整政策为：对低保、特困人员大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消最高支付限额。

（二）2023年筹资待遇政策调整情况

1.筹资政策调整

（1）调整灵活就业人员的缴费基数。目前执行政策灵活就业人员的缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资100%。我州现调整为：为了减轻灵活就业人员参保缴费负担，经请示省医保局，将缴费基数上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资100%往下调整为60%（灵活就业人员的缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资60%）。

（2）调整城乡居民大病保险筹资标准。将我州城乡居民大病保险筹资标准从2022年75元/人/年调整为90元/人/年。2023年起城乡居民大病保险筹资标准为90元，今后根据基金收支及待遇平衡，由医保部门和财政部门动态调整。

（3）调整医疗救助资助参保政策。目前执行政策迪庆州户籍农村居民参保缴费按照每人每年70元的标准定额资助。我州现调整为：参加迪庆州城乡居民基本医疗保险的，参保缴费按照每人每年70元的标准定额资助（2024年集中缴费期起执行）。

2.待遇支付政策调整

（1）加城镇职工门诊待遇支付政策。将2022年12月31日零时起执行的职工医保门诊共济待遇支付政策纳入待遇清单内容：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）起付线30元，在职报销比例60%，退休人员报销比例65%；二级定点医疗机构起付线60元，在职报销比例55%，退休人员报销比例60%；三级定点医疗机构起付线90元，在职报销比例50%，退休人员报销比例55%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

（2）调整城乡居民住院待遇政策。目前执行政策三级医疗机构报销比例65%；对不符合转诊转院，在统筹区内降低支付比例5个百分点；在统筹区外降低支付比例10个百分点。我州现调整为：居民医保住院报销比例，三级医疗机构调整为70%；转往统筹区外就医的政策范围内报销比例为65%；对不符合转诊转院，在统筹区外降低支付比例10个百分点（为55%）。

（3）完善调整医疗救助待遇政策。按照《健全重特大疾病医疗保险和救助制度》《巩固医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接》文件精神，将目前执行的门诊救助、住院救助起付线以及报销比例政策纳入待遇清单内容；同时调整完善医疗救助最高支付限额，一个自然年度内每人累计最高救助限额为5万元，重特大疾病住院的累计最高救助限额为10万元。

（4）调整城乡居民普门诊待遇限制。目前执行政策城乡居民普通门诊医疗费每次最高支付50元，每天限制支付两次（一般诊疗费除外）。我州现调整为：取消城乡居民普通门诊医疗费单笔最高支付50元及每天只能支付2次的限制。

2.我州医保报销比例方面

（1）我州医保筹资和待遇调整机制进一步健全和完善。在筹资侧，云南省执行国家的筹资标准，做到尽力而为量力而行，没有好高骛远，也没有吊高胃口，我们建立了同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制。比如2024年度，我州城乡居民基本医疗保险筹资标准为1020元，其中财政补助640元，加上普惠性资助参保70元，最高个人承担310元，全州资助参保近2800万元，平均每人资助额达104元，全省来讲筹资政策我州远远好于其他州市。上海最高筹资标准为7169元/年，其中个人缴费595元/年、财政补助6574元/年；最低筹资标准为1149元/年，其中个人缴费295元/年、财政补助854元/年。上海在这么高的筹资情况下，住院报销待遇还没有我们好，他们主要保障的是门诊，应该说上海基本解决了医疗这个后顾之忧。相比下来，上海人是幸福的，但让我们个人去交他们最高的935元，又有多少人会愿意；让我们财政去补他们最高的6574元，又有哪一个州市的财政能够承担。所以说我们现在这个发展阶段，只能把住院兜住，只能把支出大的兜住，像门诊的支出，大头还是得由自己承担。在待遇保障侧，近两年我们都作了大幅调整。（具体参见附件1、附件2）

（2）我州医疗待遇保障水平处于全省前列。通过两次调整，目前我州城乡居民医保和职工医保待遇保障水平已处于全省前列。城乡居民一、二、三级医院和异地分别达到90%、80%、70%、65%，职工医保在职达到88%、90%、92%，退休人员提高3个百分点，达到91%、93%、95%，异地降低3个百分点。我州医保报销政策是全省最好的，就报销比例上来说，目前调整的可能性不大，报到省里面也不会批。（具体参见附件2）

（3）我州城乡居民基本医疗保险基金运行安全平稳。2019年—2023年，我州城乡居民基本医疗保险当期平均节余3500万元左右，平均结余率12.22%，截止2023年底，基金累计结余可支付月数为17.65个月，基金运行安全平稳，在不可能实现待遇调整的情况下，没有必要增长筹资标准，也没有必要增加财政负担。

（4）提高我州待遇保障水平的初步设想。一是根据年度工作计划，拟组织考察组到西藏和涉藏地区学习考察，借鉴他们的好经验好做法。二是拟对现行住院起付标准进行调整。三是拟对居民大病保险报销比例进行调整。四是根据国家局和省局的统一安排，拟对职工门诊待遇进行优化调整。五是准备报请省医疗保障局，将迪庆多发、易发地方病纳入门诊慢特病管理。

医保改革现仍然处于不断推进过程中，医保局将通过不断努力探索，旨在进一步提高全州参保群众医疗保障待遇水平，同时也欢迎社会各界对医保工作提出意见建议，我局将“医有所保”作为方向目标，不断提升群众获得感和幸福感！

 以上答复如有不妥，请批评指正。

感谢您对政府工作的关心和支持。

                 迪庆州卫生健康委员会

                 2024年6月13日