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迪庆州城乡居民医疗救助实行州级统筹的实施意见

2020-3-11 16:51:08点击数( 4169 )

迪庆州城乡居民医疗救助实行

州级统筹的实施意见

 

为建立完善统一的城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助制度,深化医疗、医保、医药“三医联动”改革,不断提高医疗保障水平,按照现行管理体制,实行医疗救助州级统筹,将各县(市)区开展的医疗救助工作,统一政策,统一标准,统一信息系统,统一组织实施,州内统一“一站式”即时结算服务。结合我州实际,制定本实施意见。

一、基本原则

坚持政府主导、医保主管、部门配合、社会参与,坚持量入而出,专户管理,专款专用的原则。医疗救助标准在不降低原有标准的基础上与本州经济发展水平、财政承受能力相适应,逐步提高救助水平,与城乡居民基本医疗保险和大病保险相结合,实行州级统筹,县(市)级经办的原则。

二、政策措施

(一)资助参保参保人员个人缴费,由个人先行全额缴纳本人承担的医疗救助费后,再由相关部门按照规定给予全额或差额资助。

1.对建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分180元财政给予定额补贴,其余部分居民自筹。

2.对特困供养人员由医疗救助资金全额资助。

3.对低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助,其余部分建议州、县(市)可根据自身财力情况,筹措资金给予适当资助或由个人承担。

4.纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象,按照个人缴费标准实行全额资助,其中,在医疗救助资金中定额资助120元,不足部分从优抚对象医疗补助资金中资助。

5.普通居民,迪庆州户籍的农村居民,由原渠道按照每人每年70元标准定额资助。

6.对以上救助对象若出现重复人员信息,按照就高不就低原则执行。

(二)救助对象。医疗救助对象为凡是参加城乡居民基本医疗保险、符合医疗救助及重特大疾病救助条件的城乡贫困群众。其条件如下:

1.建档立卡贫困人口。

2.特困供养对象。

3.低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人。

4.纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象。

 5.城乡困难群众中急需救治的重特大疾病患者。

 6.普通居民。

具有下列情形之一的,不在医疗救助及重特大救助范围:1.因发生交通事故、医疗事故、工伤事故且有赔付的;2.酗酒伤害、打架斗殴、自杀、自残、吸毒和违法犯罪的;3.未经主管部门同意到非定点医院治疗的;4.法律、法规规定其他情形的。

(三)救助标准。参保人员医疗救助待遇按照下列规定执行:

1.建档立卡贫困人口住院救助:在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后达不到90%的,通过医疗救助补助到90%,县级财政可通过医疗救助和兜底保障实现。

2.特困供养人员住院救助:在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后,医疗救助按剩余部分100%给予救助,不设起付线和封顶线。

3.低保对象住院救助:在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后,医疗救助按剩余部分70%给予救助,不设起付线,每人每年最高救助金额10000元。

4.低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、未成年人、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人和重病患者等困难群众住院救助:在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后,医疗救助按剩余部分70%给予救助,不设起付线,每人每年最高救助金额5000元。

5.纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象住院救助:在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后,医疗救助按剩余部分70%给予救助,不设起付线,每人每年最高救助金额10000元,其余与退役军人事务局协调解决。

6.普通居民住院救助:在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后,医疗救助按剩余部分70%给予救助,不设起付线,每人每年最高救助金额5000元。

7.重特大疾病住院医疗救助:现阶段重特大疾病医疗救助不分病种,主要以城乡居民住院产生的费用,经基本医疗、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人自付费用达到重特大疾病医疗救助规定的给予救助。政策范围内单次个人自付的医疗费用超过1万元(含1万元)的,年度累计政策范围内个人自付的医疗费用超过1.5万元(含1.5万元)的,可纳入重特大疾病医疗救助。政策范围内单次个人自付的医疗费用超过1-3万元(含1万元),按50%的比列给予救助;政策范围内单次个人自付的医疗费用超过3-5万元(含3万元),按60%的比列给予救助;政策范围内单次个人自付的医疗费用超过5-10万元(含5万元),按70%的比列给予救助;政策范围内单次个人自付的医疗费用超过10万元以上(含10万元),按80%的比列给予救助;年度累计政策范围内个人自付的医疗费用超过1.5万元(含1.5万元),按50%的比列给予救助。每人每年由重特大疾病医疗救助资金累计支付的最高限额为15万元。

(四)费用的结算。建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、未成年人、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人和重病患者等困难群众、纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象、普通农村居民结算医疗费用时,定点医疗机构通过信息系统计算出基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重特大疾病医疗救助等政策措施报销补偿金额后,对各类报销补偿资金统一进行垫付,按照有关规定实行“一站式”即时结报,患者只需缴清个人自付费用。每月定点医疗机构与医保经办机构结算,医保经办机构就大病保险费用与人寿保险公司进行结算。对异地就医回当地医保经办机构零星报销的患者,出院结算时报销补偿资金个人进行垫付,再回统筹地医保经办机构进行报销(注:零星报销患者在当年未结算的资金,于次年的3月底前进行报销,逾期不受理)。

(五)资金管理。医疗救助和重特大疾病医疗救助资金执行会计法制度。纳入社会保障财政专户,实行“收支两条线”管理,资金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行州级统筹,基金统收统支,统一管理,统一核算。主要资金来源为上级补助资金及公共财政预算(含财政专户形成的利息收入)、按规定可用于医疗救助的其他资金。财政部门负责将所有渠道筹集的资金纳入各级医疗救助和重特大疾病医疗救助资金财政专户进行监管,医疗救助资金和重特大疾病医疗救助资金当年入不敷出时,按以下顺序予以解决:一是动用历年滚存结余;二是资金发生赤字由各级财政部门筹集资金保障运行,主要依靠中央和省级财政补助投入,对不足部分州、县(市)财政视财力可用情况按事权和支出责任相结合原则要求,由州级财政筹集30%、县(市)级财政筹集70%予以保障。单独核算,专项管理,专款专用,用于办理基金的汇集、核拨、支付等业务,季度末上解收入至州级财政专户,年末将结余资金上解至州级财政专户。定期向社会公布资金使用情况,接受社会监督,对冒领、骗领及贪污、挪用救助金的,限期追缴并追究相关人员责任,构成犯罪的,依法追究刑事责任。建立经费保障机制,州县(市)财政将所需工作经费列入同级财政预算,给予保障。

三、组织保障

(一)开展医疗救助工作。帮助解决医疗救助贫困患者医疗经济负担,对于保障困难群众基本生存权益,维护社会稳定具有重要意义。为做好医疗救助工作,各县(市)医保局成立医疗救助领导小组。

(二)医疗救助工作在州人民政府统一领导下进行。各县(市)人民政府按照责权一致的原则,明确界定相关部门在医疗救助中应承担的责任,进一步完善政府领导、医保牵头、部门协作的工作机制。各级财政部门要充分保证资金充足运行;各乡镇人民政府负责将转外就医报账材料统一收集后到县(市)级医保经办部门报销,报销费用由县(市)级医保经办部门直接打入患者银行卡内;各级退役军人事务部门要提供纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象人员信息数据;各级民政部门要提供特困供养人员、低保对象人员信息数据;残联部门要提供丧失劳动能力的一、二级重度残疾人人员信息数据;各县(市)人民政府要提供低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、未成年人人员信息数据,以便医保部门在医保系统中进行参保标识

(三)坚持正确的舆论导向。营造良好的工作氛围,要采取多种形式,深入群众用群众容易理解接受的语言和方式宣传解读医疗救助政策,耐心细致地对群众宣传解释好部门职能职责调整的原因和目的,避免调整变化的比较、质疑和误读,充分利用传统媒体和新媒体,确保群众知晓、熟悉医疗救助有关政策,有效降低城乡居民医疗救助医疗费用负担,逐步提高困难群众医疗保障水平。

四、本《意见》自2019年7月1日起执行,医疗救助在2019年产生的医疗费用以出院时间为准。原《迪庆藏族自州人民政府关于印发迪庆州重特大疾病医疗救助工作暂行办法的通知》(迪政发〔2016〕79号)废止。各县(市)医疗保障局要认真按照本《意见》要求执行,确保参保人员按政策规定享受医疗救助待遇。在执行过程中如有问题,请及时向迪庆州医疗保障局报告,确保开展好城乡居民医疗救助工作。

 

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