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迪庆州城镇职工医疗保险政策宣传

2020-4-27 10:40:54点击数( 17449 )

迪庆州城镇职工医疗保险政策宣传

 

一、迪庆州城镇职工医疗保险概况

(一)迪庆州城镇职工医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇职工大病补充医疗保险、公务员医疗补助组成,与城镇职工生育保险合并实施,实行州级统筹、分级管理制度。

(二)全州医保基金按以收定支、收支平衡、略有节余的原则实行。

(三)全州执行统一政策、统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一调剂使用、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程。

二、迪庆州城镇职工医疗保险参保管理制度

(一)全州范围内凡符合参加城镇职工医疗保险的所有用人单位及其职工、退休人员必须参加城镇职工基本医疗保险和城镇职工大病补充医疗保险。

(二)城镇个体经济组织及其职工、灵活就业人员和进城务工农民均可按属地管理的原则参加城镇职工基本医疗保险和城镇职工大病补充医疗保险。

(三)有缴费能力的城乡居民(城乡居民实际缴费年限按每三年折算为城镇职工参保一年)也可参加城镇职工基本医疗保险和城镇职工大病补充医疗保险。

(四)城镇职工医疗保险实施州级统筹后参加城镇职工医疗保险的人员退休时,其缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年或者实际缴费年限满15年的可以享受退休人员医疗保险待遇,即单位和本人不再缴纳基本医疗保险费。

(五)个体参保、灵活就业人员退休年龄为男年满五十五周岁,女年满五十周岁,且实际缴费年限不低于15年或者缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年,可以享受退休人员医疗保险待遇,即个人不再缴纳基本医疗保险费,但需缴纳大病补充医疗保险费。

(六)在实施基本医疗保险和大病补充医疗保险的基础上,对公务员实行医疗补助,保证公务员合理的医疗需求。企业单位和其他个私经济组织本着自愿的原则可参照执行(称企业补充医疗补助)。

三、迪庆州城镇职工基本医疗保险费的收缴

(一)城镇职工医疗保险费按月收缴,用人单位按7.5%+2%(个人部分)的缴费率缴纳城镇职工基本医疗保险费,不单独缴纳生育保险费;个体参保人员按7.5%+2%缴费率缴纳基本医疗保险费,不再单独缴纳生育保险费。基本医疗保险费必须按时足额缴纳,对不按期缴费者,从次月起停止享受医疗保险待遇。

(二)新成立的用人单位自成立之日起30天内,必须办理基本医疗保险手续。

(三)用人单位依法破产、撤销、解散、或者其他原因终止的,必须先清缴医疗保险费。

(四)用人单位合并、分立、转让时,由合并、分立、受让的单位负责其医疗保险费的缴纳。

(五)对逾期三个月未缴纳基本医疗保险费的,按国务院《社会保险征缴暂行条例》第四章第二十六条规定处理。

四、迪庆州城镇职工基本医疗保险待遇政策

(一)城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。在一个自然年度内,参保职工在定点医疗机构住院治疗的起付标准为:70岁以下的第一次住院起付标准为800元,第二次以上住院起付标准为300元;70岁及以上的第一次住院起付标准为300元,第二次起付标准为150元;全年基本医疗保险累计最高支付限额为7万元。

按参保年龄段和医院等级确定的二级医院(即县级医院)报销和个人自付标准为:

参保人员年龄段

统筹基金报销和个人自付比例

退休人员

35岁以下(含35岁)

36岁—45岁

46岁以上

住院医疗费在起标以上最高支付限额下的

统筹金支付

个人自付

统筹金支付

个人自付

统筹金支付

个人自付

统筹金支付

个人自付

85%

15%

87%

13%

89%

11%

92%

8%

    其他自付规定:城镇职工参保人在乡镇一级医疗机构住院的,个人自付比例降低1个百分点;在三级医疗机构住院的自付比例提高1个百分点,转外就医的个人自付比例提高2个百分点。

(二)城镇职工大病补充医疗保险

大病补充医疗保险是指参保职工因患重大疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(7万)以上的疾病保险。

大病补充医疗保险最高支付限额为23万元。职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付95%,个人负担5%。

(三)城镇职工公务员医疗补助

1.支付范围:属基本医疗保险支付范围内的自付部分(挂钩自付部分、起付标准、基本医疗统筹自付部分)、属大病补充医疗保险范围内的自付部分、属大病补充医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。

2、自然年度内住院符合公务员医疗补助统筹基金支付范围的,累计最高补助20万,按以下标准给予补助,:

1.属基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下,个人承担的医疗费用(含起付标准和挂钩自付部分)部分,补助30%;

2.属基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,大病补充医疗保险最高赔付限额以下的部分补助50%;

3.属大病补充医疗保险最高赔付限额以上的部分,补助90%;

4.生命终结前住院发生的属个人承担的医疗费用,个人帐户资金不够支付部分给予全额补助。

(四)特殊人群待遇。离休人员、老红军、二等乙级以上伤残军人的医疗费用实行实报实销。

(五)特殊疾病、慢性病门诊待遇

1.纳入门诊保障的特殊疾病病种有:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

2.纳入门诊保障的慢性病病种有:精神病(精神分裂症、情感性精神障碍)、癫痫、帕金森氏病(震颤麻痹)、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(°、Ⅲ°)、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

3.参保人员因患上述特殊病和慢性病的,由本人提出申请,经符合条件的定点医疗机构专家确认、参保地医保经办机构审核登记后,其门诊慢性病药费及特殊病门诊疗费及药费由统筹基金按下列方式报销:

慢性病门诊:一个自然年度内70岁以下起付线为300元,70岁以上起付标准为150元,与住院标准分别计算;单一病种统筹基金年度报销限额为3000元,每增加一个病种限额增加1000元,最高可增加到5000元;符合慢性病门诊用药范围的药品费用,在职人员报销90%,退休人员报销95%。

特殊病门诊:不设起付线,符合特殊疾病诊疗、用药范围内的医疗费用按城镇职工基本医疗保险住院待遇规定进行报销。

(六)其他情况。参保人员因探亲、出差、异地安置、长期异地居住的退休人员、因工作需要驻外地一年以上的在职职工的门诊和住院费用按下列办法处理(一般指未实现异地联网直接结算的地区):

1.参保人员门诊费用,按本人年度个人帐户记载金额配置支付(控亲、出差人员门诊费由个人处理);

2.长期异地居住的退休人员和在职职工住院费用,凭当地定点医院的出院证、用药清单、正规发票和本人身份证复印件等有关资料按统筹办法支付规定报销;

3.参保人员非因公出国(含香港、澳门、台湾)期间发生的医疗费,由本人自理;

4.参保人员被判刑期间或劳动教养期间(与原单位解除劳动合同关系的)终止医疗保险关系的,封存其个人帐户,待刑(劳教)期满释放后,愿意参保的或继续参加城镇职工医疗保险,不愿继续参保的连本带息一次性发还本人;

5.长期保外服刑(含缓刑、假释、监外执行)人员,在按时、足额缴纳城镇职工医疗保险费的前提下可享受城镇职工医疗保险待遇。

(七)不享受医保待遇情形参保人员有下列情形之一的,不得享受统筹办法规定的城镇职工医疗保险待遇。

1.未经批准到非定点医疗机构、零售药店,就医购药的;

2.进行美容整形的;

3.有第三方赔付责任的;

4.符合工伤、生育保险报销规定的。

 

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